AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN PULMICORT
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
PULMICORT suspensie voor verneveling
O terugbetaling voor een periode van maanden (maximum 12 maanden) :
voor
O de behandeling van bronchiaal astma of van pseudokroep bij kinderen jonger dan
5 jaar
O de behandeling van bronchiaal astma bij bovenstaande rechthebbende die, wegens
een aangetoonde mentale of motorische handicap, niet in staat is om
poederinhalatoren of dosisaërosols correct te gebruiken, zelfs al worden die
laatste gebruikt met een expansiekamer.
In dit geval stelt de geneesheer specialist in de pneumologie, in de inwendige
geneeskunde of in de pediatrie voor de adviserende geneesheer een omstandig
rapport op waarin deze situatie wordt aangetoond.
O de verlenging van de terugbetaling voor ......... maanden (maximum 12 maanden)
van
O Pulmicort suspensie 0,25mg/ml x 20 dosissen
O Pulmicort suspensie 0,50mg/ml x 20 dosissen
Anamnese en motivering :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Met collegiale groeten,
Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel |